Het al eerder op deze site beschreven artikel in HP/De Tijd over de fouten in het rapport van de Gezondheidsraad is online gezet. Bovendien is het artikel van nog wat nagekomen informatie en inzichten voorzien.

Overigens is ook het eerdere artikel Gezondheidsdictatuur van dezelfde auteur in HP nu volledig online.

Vorige week presenteerde de Gezondheidsraad een rapport waarin wordt gesteld dat meeroken voor maar liefst duizenden doden per jaar zorgt door hartaandoeningen, honderden door longkanker en tientallen door wiegendood. Anders dan de stellige conclusies van de raad doen vermoeden, wijzen veel onderzoeken er juist op dat er geen mensen sterven aan meeroken. Zo wijst 81 procent van de 177 resultaten uit dertig onderzoeken (voornamelijk op het gebied van longkanker) niet op een statistisch significante correlatie tussen passief roken en gezondheidsschade. Dertien procent wijst op een positieve correlatie en zes procent wijst op een negatieve correlatie (dat wil zeggen dat meeroken juist gezond zou zijn). (Bronnen: Online Library of Drug Policy, BMJ, WHO.) Zelfs een grootschalig onderzoek in 1998 door de Wereldgezondheidsorganisatie, die fanatiek tegen roken is, kon geen verband vinden tussen meeroken en longkanker. De Wereldgezondheidsorganisatie heeft vervolgens geprobeerd dat onderzoek in de doofpot te stoppen. (Bron: The Economist, 12 maart 1998.) Overigens, zelfs wanneer er een statistisch significante correlatie tussen passief roken en gezondheidsschade wordt gevonden is dat nog geen goed bewijs voor de stelling dat passief roken slecht is voor de gezondheid. Maar daarover later meer.

Alles wijst erop dat het rapport van de Gezondheidsraad een politiek rapport is en geen wetenschappelijk rapport. Al noemt commissielid prof. dr F.W.A. Verheugt in de Volkskrant van 22 november het feit dat het rapport twee dagen voor de Kamervergadering over het rookbeleid verscheen ‘toevallig’. Hij was er blijkbaar niet van op de hoogte dat prof. dr J.C. de Jongste, de voorzitter van de commissie, al op 17 november bij B&W had toegegeven dat de timing speciaal gericht was op het beïnvloeden van de Kamervergadering. Oeps.

In de wetenschap rond roken spelen twee belangengroepen een rol. Aan de ene kant staan de tabaksindustrie en rokersbelangenorganisaties, aan de andere kant staan anti-rookorganisaties en de farmaceutische industrie (die graag pleisters en pillen wil verkopen die helpen bij stoppen met roken).

Je zou hopen dat een instituut als de Gezondheidsraad zich verre houdt van dergelijke belangenverstrengeling. Maar niets is minder waar. Commissielid Paul van Spiegel werkt momenteel mee aan een evaluatie van de zogeheten RookStopTherapie. Het onderzoek wordt mede gefinancierd door het farmaceutische bedrijf GlaxoSmithKline (producent van Nicorette) dat de site hulpbijstoppenmetroken.nl heeft opgezet en in Italië betrokken was bij een omkoopschandaal (bron: The Guardian, 13 februari 2003).

Van Spiegel publiceerde in 1997 over een tevredenheidsonderzoek waarin twee inhalatiepoeders voor astmapatiënten met elkaar werden vergeleken. Beide producten staan bekend als uitstekende middelen, maar uit het onderzoek bleek dat patiënten het middel Turbuhaler beter vonden dan het middel Diskus. Toevalligerwijze werd het onderzoek gesponsord door Astra, de fabrikant van Turbuhaler. Bij zulke onderzoeken is het heel makkelijk om het gewenste resultaat te krijgen. Het enige dat je hoeft te doen is patiënten vragen te stellen die de nadruk leggen op de voordelen van je eigen product. Iemand die meewerkt aan dit soort dubieuze onderzoeken is uiteraard ook zeer geschikt om mee te werken aan een politiek rapport over passief roken.

Commissielid Verheugt was in 2000 medeorganisator van een medisch congres in Wenen waarvan het farmaceutische bedrijf Pharmacia & Upjohn (eigenaar van de website stoppenmetroken.nu) een van de hoofdsponsors was. Farmaceutische fabrikant Pfizer (participant in het ‘Partnership Stop met Roken’) organiseerde vorige maand een congres in Amsterdam. Pfizer doneerde de deelnamersbijdragen aan het Sophia Kinderziekenhuis, waar commissievoorzitter De Jongste hoogleraar kinderlongziekten is.

Het rapport van de Gezondheidsraad baseert zich vrijwel volledig op statistisch onderzoek. Maar De Jongste is geen statisticus, hetgeen wel bleek uit zijn optreden in Twee Vandaag op 17 november. Hij zei dat hij bij kinderen met longklachten de ouders daarvan de schuld geeft als blijkt dat ze roken. Maar volgens zijn eigen rapport bedraagt de risicoverhoging van passief roken voor dit soort symptomen twintig tot vijftig procent.

Een extra risico van twintig procent betekent dat als er in een grote groep gezinnen met niet-rokende ouders normaal gesproken honderd kinderen longklachten krijgen, dit aantal zou toenemen tot 120 als al die ouders rokers waren geweest. Het roken van de ouders zorgt dus voor twintig extra gevallen van longklachten. Die twintig extra gevallen vertegenwoordigen 17 procent van de totale groep van 120. Daaruit volgt dat bij 83 procent van de kinderen de longklachten ook zouden zijn opgetreden als de ouders niet gerookt hadden. Op een soortgelijke manier betekent een extra risico van vijftig procent omgerekend dat 67 procent van de gevallen niet door het roken van de ouders komt. Dus zelfs als we het rapport geloven, heeft 67 tot 83 procent van de rokende ouders niets te maken met de longklachten van hun kinderen.

Van Spiegel gaf in Trouw (18 november) blijk van hetzelfde gebrek aan statistisch inzicht. Hij beweert dat hij in zijn praktijk vrouwen behandelde die niet rookten maar wel longkanker kregen omdat hun partner rookte.

Het is bijna lachwekkend om te zien hoe de auteurs in hun rapport stuntelen om een compromis te vinden tussen wetenschappelijke eerlijkheid en toewerken naar de gewenste conclusies. Bij dit artikel vindt u een lijst met twintig voorbeelden van omissies, fouten en misleidingen. De auteurs noemen de belangrijkste criteria om de bewijskracht voor causale verbanden te beoordelen, maar passen die vervolgens nauwelijks toe. In afzonderlijke paragrafen wordt lippendienst bewezen aan onzekerheden van resultaten, maar steevast volgen dan toch stellige conclusies. De schrijvers selecteren onderzoeken die in hun straatje passen, geven ongeloofwaardige kritiek op een enkel onderzoek dat strijdig is met hun conclusies, en citeren de conclusies van onderzoeken verkeerd.

Er is een simpele reden waarom het heel onwaarschijnlijk is dat passief roken dodelijk is: de dosis is extreem laag. Uit metingen blijkt dat iemand die dagelijks thuis en op het werk passief rookt, dus wordt blootgesteld aan rook, slechts ongeveer eenduizendste van de dosis rook binnenkrijgt die een roker binnenkrijgt (bron: Covance Laboratories). Dat de orde van grootte van dit getal geloofwaardig is, kunnen we zien aan het volgende hypothetische voorbeeld. Stel dat een roker en een meeroker in een kamer van 4 bij 3 bij 2,5 meter zitten. Stel dat de roker de helft van de rook zelf inhaleert en de helft direct de lucht ingaat tijdens het smeulen van de sigaret tussen de trekjes door. De concentratie rook hangt af van de mate van ventilatie, maar laten we er vanuit gaan dat de helft van alle rook van de sigaret tien minuten lang in de kamer blijft. Verder gaan we uit van twaalf ademhalingen per minuut van 0,5 liter lucht elk. Stel tenslotte dat de meeroker er in de helft van de gevallen bij is als de roker een sigaret rookt. Met deze aannames valt te berekenen dat de meeroker eenduizendste van de dosis rook binnenkrijgt die de roker binnenkrijgt.

De meeste cijfers geven aan dat actief roken de kans op longkanker ongeveer tien keer zo groot maakt. Dus als zich bijvoorbeeld in een grote groep niet-rokers normaal gesproken honderd gevallen van longkanker per jaar voordoen, dan zouden dat duizend gevallen zijn geweest als al die mensen hadden gerookt. Dat is een toename van negenhonderd procent. Als het risico evenredig is met de dosis, dan is de toename van het risico voor een meeroker ongeveer eenduizendste daarvan, dus ongeveer 0,9 procent. Een niet-roker heeft normaal gesproken een kans van circa één procent om ooit longkanker te krijgen. Maar let op: de toename van het risico met 0,9 procent betekent niet dat de kans op longkanker toeneemt van één procent naar 1,9 procent, maar dat de kans toeneemt met 0,9 procent van één procent, oftewel 0,009 procent. Dat betekent dat de kans dat je als meeroker longkanker krijgt toeneemt van ongeveer één procent naar 1,009 procent – een verwaarloosbaar klein effect. En als rook pas vanaf een bepaalde dosis schadelijk is (waar men vaak vanuit gaat bij giftige stoffen), dan zou het extra risico zelfs nul procent kunnen zijn in plaats van één procent. Het in het rapport genoemde verhoogde risico van maar liefst twintig procent is hierbij vergeleken volstrekt onrealistisch. Theoretisch is twintig procent mogelijk als de schadelijkheid van rook niet evenredig is met de dosis. Maar men gaat er doorgaans bij schadelijke stoffen van uit dat zo’n extreme afwijking van een evenredig verband erg onwaarschijnlijk is. Overigens, zelfs als de in het rapport genoemde risicotoename van twintig procent zou kloppen, betekent dat niet dat de kans op longkanker voor een meeroker toeneemt van één procent tot 21 procent, maar van één procent naar 1,2 procent – ook niet iets om echt van wakker te liggen.

De door de Gezondheidsraad genoemde risicoverhoging op hartaandoeningen van twintig tot dertig procent is helemaal absurd. Het is zelfs controversieel of actief roken de kans op hartaandoeningen verhoogt, maar volgens de meest pessimistische onderzoekers verhoogt actief roken de kans op hartaandoeningen met ongeveer honderd procent. Aangezien een meeroker ongeveer eenduizendste van de dosis rook van een roker binnenkrijgt, volgt daaruit een schatting voor het verhoogd risico van meeroken van slechts 0,1 procent.

Waarom lijken sommige onderzoeken een verband aan te tonen tussen meeroken en longkanker of hartaandoeningen? Als je voldoende onderzoeken doet, zit er altijd wel een bij die toevallig een statistisch significant resultaat oplevert. Bovendien vindt er vertekening plaats als onderzoekers gewenste resultaten wel publiceren maar ongewenste resultaten niet. Verder is de gebruikte methodiek niet altijd van goede kwaliteit. Meta-analyses (combinaties van verschillende individuele onderzoeken) kunnen gemanipuleerd worden door de criteria zodanig aan te passen dat er vooral onderzoeken worden meegenomen met gewenste resultaten. En vragenlijsten die in onderzoeken worden gebruikt om te achterhalen in hoeverre bijvoorbeeld slachtoffers van longkanker zijn blootgesteld aan passieve rook, zijn onbetrouwbaar. Het is voor mensen namelijk moeilijk om nauwkeurig in te schatten in welke mate ze in het verleden zijn blootgesteld aan passieve rook.

Maar het belangrijkste probleem is dat van zogeheten verstorende variabelen. Een correlatie tussen twee variabelen is nog geen bewijs voor een oorzakelijk verband. Zo wees een onderzoek ooit uit dat gezinnen in huizen waar vaak ooievaars op het dak zaten, gemiddeld meer kinderen hadden dan gezinnen in huizen waar weinig ooievaars op bezoek kwamen. Het bleek echter dat ooievaars niet de oorzaak van kinderen waren, maar dat grote gezinnen gemiddeld grotere huizen hadden met meer dakruimte voor ooievaars.

Daarom is het in de epidemiologie gebruikelijk om relatieve risico’s lager dan twee doorgaans niet als bewijs voor een oorzakelijk verband te beschouwen. Een relatief risico van twee wil zeggen dat een bepaalde factor het risico op iets twee keer zo hoog maakt. De meeste relatieve risico’s voor passief roken in het rapport van de Gezondheidsraad zijn echter veel lager dan twee, met name die voor longkanker (1,2) en hartaandoeningen (1,2-1,3).

Wat een ding betreft heeft de commissie gelijk. Rook is vervelend en kan leiden tot irritatie van onder andere ogen en luchtwegen. Dat is voldoende reden voor niet-rokers om aan rokers te vragen niet in hun buurt te roken. Het is niet nodig om rokers voor moordenaars uit te maken. Mensen die dat doen, zijn charlatans.

Zie ook het artikel De gezondheidsdictatuur uit HP/De Tijd van 21 november 2003.

Twintig voorbeelden van omissies, fouten en misleiding in het rapport ‘Volksgezondheidsschade door passief roken’

20 In een paragraaf over luchtwegaandoeningen bij kinderen door passief roken staat: “De commissie deelt de visie van de diverse onderzoekers dat de in deze paragraaf besproken verbanden een oorzakelijk karakter hebben.” Dat is vreemd, want voor het relatieve risico van passief roken voor verschillende vormen van middenoorontsteking noemt de commissie betrouwbaarheidsintervallen van 0,95-1,53 en 1,08-2,04. Aangezien beide ondergrenzen vlakbij de 1 liggen, is dit een nogal zwak bewijs voor een oorzakelijk verband. (Bladzijde 27.)

Naschrift

(This text in English)

In het artikel “Leugens over passief roken”, in HP/De Tijd van 28 november 2003, betoogde ik dat het heel onwaarschijnlijk is dat passief roken dodelijk is. De belangrijkste reden daarvan is dat de dosis rook waar een meeroker aan wordt blootgesteld extreem laag is – ongeveer een duizendste van wat rokers binnenkrijgen. De Gezondheidsraad stelt in hun rapport, dat op 17 november 2003 uitkwam, dat in Nederland duizenden mensen per jaar sterven aan de gevolgen van meeroken. Maar hun rapport deugt niet, hetgeen onder andere blijkt uit de in mijn artikel genoemde twintig voorbeelden van omissies, fouten en misleiding. In dit naschrift (dat niet bij het artikel in HP/De Tijd verscheen) ga ik dieper in op een aantal redenen waarom onderzoeken die lijken aan te tonen dat meeroken dodelijk is, onbetrouwbaar zijn.

Verstorende variabelen

Ik noemde een aantal redenen waarom sommige onderzoeken ten onrechte een verband lijken aan te tonen tussen meeroken en longkanker of hartaandoeningen: toeval, “publication bias”, manipulatie van meta-analyses, onbetrouwbaarheid van vragenlijsten en verstorende variabelen. Ik zal eerst dieper ingaan op het probleem van verstorende variabelen. Een correlatie tussen twee variabelen is nog geen bewijs van een oorzakelijk verband, omdat er nog een derde “verstorende variabele” in het spel kan zijn die de correlatie veroorzaakt. Bijvoorbeeld: stel dat men in een onderzoek vindt dat meerokers 20-30% meer kans hebben op hartaandoeningen dan niet-rokers die niet meeroken (zoals de Gezondheidsraad beweert). Gemiddeld komen rokers vaker uit een lagere sociaal-economische klasse dan niet-rokers. Dus niet-rokers die meeroken met een rokende partner zullen ook vaker dan gemiddeld uit een lagere sociaal-economische klasse komen. Wellicht is het zo dat mensen uit een lagere sociaal-economische klasse gemiddeld ongezonder eten dan mensen uit een hogere sociaal-economische klasse. In dat geval zou het kunnen dat meerokers vaker hartaandoeningen krijgen dan niet meerokende niet-rokers omdat ze ongezonder eten en niet omdat ze meeroken.

Er zijn vele factoren waarvan men vermoedt dat ze een invloed hebben op het risico op hartaandoeningen en longkanker en misschien zijn er nog honderden andere onbekende factoren van invloed. Men probeert soms enigszins te compenseren voor verstorende variabelen, maar dat helpt slechts zeer ten dele omdat hun totale invloed nooit te achterhalen is. De epidemiologie stelt daarom voor dit soort zogenaamde “multi-factorial analysis” veel strengere eisen dan voor zogenaamde “single-factorial analysis” (ziekten met maar een risicofactor, zoals polio in de zin dat het veroorzaakt wordt door het poliovirus). Een vuistregel bij “multi-factorial analysis” is dat relatieve risico’s lager dan twee niet als bewijs voor een oorzakelijk verband gelden, in verband met het probleem van verstorende variabelen. (Een relatief risico van twee wil zeggen dat een bepaalde factor de kans op iets twee keer zo hoog maakt.) Zelfs bij hogere relatieve risico’s heeft men vaak twijfels. Om politieke redenenen maakt men, in strijd met de wetenschappelijke integriteit, voor roken en meeroken een uitzondering op deze vuistregel. De meeste relatieve risico’s die voor passief roken genoemd worden in het rapport van de Gezondheidsraad zijn echter veel lager dan twee, met name die voor longkanker (1,2) en hartaandoeningen (1,2-1,3). Maar andere veel hogere relatieve risico’s worden niet serieus genomen. Zo zou volgens een studie het relatieve risico van dieseluitlaatgassen voor kanker 2,6 bedragen. Volgens een andere studie zouden relatieve risico’s van elektromagnetische straling voor verschillende gezondheidsproblemen groter dan 3 zijn. En gevonden relatieve risico’s van het houden van vogels (o.a. voor longkanker) variëren tussen de 2 en 6,7. Toch worden al deze cijfers niet als goede bewijzen voor een oorzakelijk verband gezien, terwijl ze veel groter zijn dan die men voor passief roken vindt. (Bron).

Vragenlijsten

In mijn artikel schreef ik dat het probleem van verstorende variabelen het belangrijkste probleem is van onderzoeken op het gebied van passief roken. Bij nader inzien denk ik dat ik daar ongelijk in heb. Het probleem van verstorende variabelen is inderdaad een groot probleem, maar ik denk dat de onbetrouwbaarheid van vragenlijsten een nog groter probleem is. Met name als men met vragenlijsten probeert te achterhalen hoe vaak iemand in het het (verre) verleden aan passieve rook is blootgesteld.

De meeste onderzoeken op het gebied van meeroken zijn in feite frauduleus, omdat ze een ongeldige methodologie gebruiken. Vaak doet men namelijk zogeheten “case studies”. Dat wil zeggen dat men bijvoorbeeld mensen met longkanker vraagt in hoeverre ze in het verleden zijn blootgesteld aan passieve rook. En die resultaten vergelijkt men dan met een “controlegroep” van mensen die geen longkanker hebben. Uiteraard zullen mensen met longkanker eerder geneigd zijn te zeggen dat ze zijn blootgesteld aan passieve rook dan mensen zonder longkanker. Het is immers prettig om iets te schuld te geven van je ziekte, en alleen al vragen over rook vormen een suggestie richting een bepaald anwoord. Dit soort inschattingen zijn daarnaast onbetrouwbaar omdat mensen zich nooit precies kunnen herinneren hoe vaak ze jaren geleden aan passieve rook zijn blootgesteld. Ook kunnen mensen nooit nauwkeurig aangeven hoe lang ze hebben samengewoond met een rokende partner en hoeveel die rookte. Maar toch worden de schattingen van blootstelling vaak geregistreerd alsof het exacte cijfers zijn. Dat wil zeggen dat men de onzekerheidsintervallen niet berekent op basis van een onzekerheid van die schattingen, maar alleen op basis van de onzekerheid die voortkomt uit de grootte van de steekproef. Als je statistiek gebruik voor onzingegevens, dan krijg je ook onzinconclusies. In Amerika noemen ze zoiets “junk science”.

Het is opmerkelijk dat zelfs al worden dit soort methodes, volledig in strijd met gebruikelijke epidemiologische en statistische standaarden, gebruikt als bewijs voor een causaal verband, de meeste meerookonderzoeken toch geen statistisch significante correlatie vinden. Maar uiteraard is het volstrekt ongeldig om “case studies” die wel een statistisch significante correlatie geven als enig bewijs voor een gevaar van meeroken te beschouwen. Een kleine onbetrouwbaarheid in de antwoorden op vragen over roken en meeroken leidt namelijk al snel ten onrechte tot de conclusie van een significant extra risico voor meerokers.

Rekenvoorbeelden

Twee rekenvoorbeelden. Stel dat van de niet-rokers zonder longkanker 30% zegt dat ze in het verleden hebben meegerookt. Laten we uitgaan van de hypothese dat meeroken geen verhoogd risico voor longkanker oplevert. In dat geval zou ook 30% van de niet-rokers met longkanker moeten verklaren niet te hebben meegerookt. Maar stel dat door hun bevooroordeeldheid 35% van die groep zegt te hebben meegerookt. De kans voor een niet-roker om ooit longkanker te krijgen is circa 1%. Maar voor niet-rokers met longkanker die hebben meegerookt wordt die kans 5/30-ste, oftewel 17%, te hoog ingeschat en dus geschat op 1,17% in plaats van 1%. Verder zie je onder de niet-rokers met longkanker een percentage niet-meerokers van 65% in plaats van 70%. Hun kans op longkanker wordt door deze vertekening 5/70-ste oftewel 7% te klein ingeschat, en dus geschat op 0,93% in plaats van 1%. Het berekende relatieve risico voor meeroken is nu 1,17/0,93=1,26. De Gezondheidsraad claimt dat het relatieve risico 1,2 is. We zien dat dit getal gemakkelijk haalbaar is met een kleine bias in de antwoorden over meeroken door niet-rokers met longkanker en dus totaal geen bewijs vormt voor een causaal verband.

Tweede rekenvoorbeeld. We gaan weer uit van de hypothese dat meeroken geen verhoogd risico op longkanker geeft. Stel nu dat er geen bias is doordat niet-rokers met longkanker vaker dan niet-rokers zonder longkanker zeggen meeroker te zijn. Stel dat in beide groepen 30% zegt te hebben meegerookt. Maar stel dat 2% van de rokers met longkanker zichzelf ten onrechte meeroker noemt in plaats van roker. Stel verder dat 30% van de mensen rookt en dat rokers een ongeveer tien keer zoveel kans als niet-rokers hebben om longkanker te krijgen. Als rokers en niet-rokers dezelfde kans op longkanker zouden hebben, dan zou je verwachten dat ook 30% van de mensen met longkanker roker is en 70% niet. Maar omdat voor rokers de kans op longkanker tien keer zo hoog is, zal de verhouding tussen rokers en niet-rokers met longkanker 300/70 zijn in plaats van 30/70. Dus van de 370 mensen met longkanker, zullen er 300 roker zijn (81%) en 70 niet-roker (19%). Van die 70 niet-rokers is 30% meeroker (dus 21). Maar omdat 2% van de rokers (dus 6 rokers) zichzelf ten onrechte niet-rokende meeroker noemt, zien we 27 meerokers in plaats van 21. Hun kans op longkanker lijkt dus te zijn toegenomen met 6/21=29%. Het relatieve risico van meeroken wordt dus berekend op 1,29. Wederom zien we dat een hele kleine vertekening gemakkelijk een correlatie suggereert hoger dan wat de Gezondheidsraad concludeert, zonder dat er een oorzakelijk verband is. En als beide vertekeningen plaatsvinden, dan is de totale afwijking nog veel groter.

Logica

In werkelijkheid zijn onderzoeken en conclusies soms nog gekker dan dit. In plaats van niet-rokers al dan niet als meeroker te classificeren, schat met vaak op basis van uitgebreide vragenlijsten een mate van blootstelling. In feite wordt iedereen immers in meer of mindere mate aan passieve rook blootgesteld, dus kun je geen duidelijk onderscheid maken tussen meerokers en niet-meerokers. De mate van blootstelling wordt geschat door vragen te stellen zoals “Hoeveel sigaretten per dag rookte je partner/vader/oom/etc. 10, 20…50 jaar geleden per dag?” en “Hoeveel uren per dag werd je aan die rook blootgesteld 10, 20…50 jaar geleden?” Je moet wel een erg goed geheugen hebben om zinnige antwoorden op dat soort vragen te kunnen geven. In het meest extreme geval, en meestal alleen met behulp van dubieuze meta-analyses, vindt men dat de geschatte mate van blootstelling aan passieve rook van niet-rokers met longkanker 20% hoger is dan die van niet-rokers zonder longkanker. Soms trekt men dan de volstrekt ongeloofwaardige conclusie dat een 100% relatieve blootstelling aan passieve rook geen longkanker veroorzaakt terwijl een 120% relatieve blootstelling de oorzaak is van alle gevallen van longkanker onder niet-rokers. Andere onderzoekers concluderen uit deze gegevens dat meeroken de kans op longkanker met 20% verhoogt, een conclusie die iedere logica ontbeert. Die 20% slaat immers niet op het aantal extra gevallen van longkanker, maar op het verschil is dosis. In feite is het verschil in risico niet 20%, maar 100%. Immers: 0% van de “controlegroep” heeft longkanker en 100% van de “cases”. Hieruit zou dan een relatief risico van oneindig volgen in plaats van 1,2 – wat uiteraard absurd is.

Cohortstudies

Door dit soort problemen met vragenlijsten zijn “case studies” volstrekt ongeldig. Het is opmerkelijk dat de Gezondheidsraad (bladzijde 21) wel de zeer omvangrijke studie van Enstrom and Kabat noemt, welke geen verband tussen meeroken en longkanker kon ontdekken, maar dat afwijst op basis van vage kritiek. En dat terwijl dit onderzoek juist vele malen betrouwbaarder is dan de frauduleuze “case studies” waar de Gezondheidsraad zich voornamelijk op baseert, omdat het een zogeheten cohortstudie is. Dat wil zeggen dat een grote groep mensen lange tijd (een aantal decennia) gevolg is. Het rook- en meerookgedrag van mensen is zodoende geregistreerd voordat een deel longkanker kreeg. Jaren later wordt er dan gekeken hoeveel mensen in elke groep longkanker hebben gekregen. De resultaten zijn dus veel betrouwbaarder dan bij een “case study”, omdat het beantwoorden van vragen over roken en meeroken niet bevooroordeeld kan zijn door het hebben van longkanker. Bovendien zijn de vragenlijsten betrouwbaarder omdat men mensen op verschillende momenten vraagt over hun huidige blootstelling aan passieve rook en niet over hun blootstelling 10, 20…50 jaar geleden, hetgeen bijna onmogelijk ter herinneren is.

Overige vertekening

Een ander probleem dat genoemd wordt in het boek “Murder a Cigarette” (bladzijde 78), door Ralph Harris en Judith Hatton, is dat longkanker niet altijd correct gediagnosticeerd wordt. Zo wordt een studie genoemd die uitwijst dat er in 33% van de gevallen die als longkanker worden gediagnosticeerd in werkelijkheid geen sprake is van longkanker. Een andere studie wees uit dat zware rokers 90% kans hebben op een correcte diagnose van hun longkanker, terwijl dat voor niet-rokers slechts 62% is. Als rokers met longkanker vaker dan niet-rokers correct gediagnosticeerd worden, dan is het ook mogelijk dat meerokende niet-rokers met longkanker vaker dan niet-meerokende niet-rokers correct gediagnosticeerd worden. En dat kan uiteraard ook voor vertekening zorgen. Een ander probleem met het gebruik van vragenlijsten is dat misschien niet alle patiënten bereid zijn daaraan mee te werken. Dat zorgt ook voor vertekening. Wellicht zijn mensen die hebben meegerookt eerder bereid mee te werken dan mensen die niet hebben meegerookt. Zoals gezegd kan het voor mensen prettig zijn om de schuld van hun ziekte op iets (of iemand) te schuiven.

Inconsistentie

Nog een punt genoemd in boek “Murder a Cigarette” (bladzijde 79), is dat als je verschillende conclusies uit verschillende onderzoeken optelt er niets van klopt. Volgens een conclusie zou 90% van de longkankergevallen veroorzaakt worden door actief roken. Volgens andere onderzoekers worden 30% van de longkankergevallen veroorzaakt door radongas, 40% door arbeidsomstandigheden en minimaal 30% door ongezond eten. Als je dat allemaal optelt dan is 190% van de longkankergevallen verklaard – een contradictie. En dan hebben we nog niet eens percentages opgeteld voor longkankergevallen die veroorzaakt zouden zijn door dieselolie, het houden van vogels en ras (Amerikaanse Indianen schijnen minder kans op longkanker te hebben dan blanken, terwijl Chinezen juist een grotere kans schijnen te hebben). Overigens schijnt er ook een gen te zijn die een grote invloed heeft op de kans om longkanker te krijgen. Als de resultaten op het gebied van het risico van bijvoorbeeld roken al zo onbetrouwbaar zijn, dan is het te verwachten dat die onbetrouwbaarheid bij meeroken nog veel groter is. De dosis rook is immers extreem veel kleiner bij meeroken, zodat het waarschijnlijk om veel kleinere effecten gaat die dus nog veel moeilijker te meten zijn (als er al effecten zijn).

Meta-analyes

Zoals ik noemde bij punt acht van mijn lijst van twintig voorbeelden van omissies, fouten en misleiding in het rapport van de Gezondheidsraad, is hun stelling dat alle meta-analyses dezelfde kant opwijzen een leugen. In dit artikel uit de Journal of the American Medical Association werd gekeken in hoeverre de uitkomsten van meta-analyses afhangen van de affiliatie van de auteurs. Er werden 106 overzichtspublicaties en meta-analyses op het gebied van meeroken bekeken. Het bleek dat 64% van de onderzoeken concludeerden dat meeroken ongezond is. Dat betekent dat 36% niet dezelfde richting opwijst als de conclusies van de Gezondheidsraad. Echter, van de 29% van de onderzoeken waar een of meer van de auteurs geaffilieerd was met de tabaksindustrie concludeerde slechts 6% dat meeroken ongezond is. En van de 71% van de onderzoeken niet geaffilieerd met de tabaksindustrie concludeerde maar liefst 87% dat meeroken ongezond is.

Hierbij werd een zeer ruime definitie van geaffilieerd gebruikt. Om als zodanig geclassificeerd te worden was het niet nodig dat het betreffende onderzoek gesponsord was door een tabaksfabrikant, maar slechts dat de auteur bijvoorbeeld ooit had meegewerkt aan een meerookonderzoek gesponsord door een tabaksfabrikant, of in in het verleden minimaal twee symposia had bezocht gesponsord door een tabaksfabrikant.

Een groot gemis in dit artikel is dat de auteurs niet hebben gekeken naar affiliatie met anti-rookorganisaties, overheden die bevooroordeeld zijn tegen roken, en de farmaceutische industrie (die anti-rook is omdat ze hopen pillen en pleisters te verkopen die mensen helpen hij stoppen met roken). Zoals gezegd zijn 29% van de studies geaffilieerd met pro-rookorganisaties. Als de overige 71% allemaal geaffilieerd zijn met anti-rookorganisaties, dan zijn er drie conclusies te trekken:

1. Meta-analyses zijn zeer onbetrouwbaar omdat de resultaten in grote mate afhangen van de (financiële) banden van de auteurs.
   
2. Het is daarom onvertantwoord om een rapport over meeroken bijna volledig op meta-analyses te baseren, zoals de Gezondheidsraad doet. Ze hadden zich moeten richten op individueel beoordeelde kwalitatief goede onderzoeken.
   
3. Auteurs geaffilieerd met de tabaksindustrie hebben minder twijfel over hun conclusie dat meeroken niet ongezond is (94% overeenstemming) dan auteurs geaffilieerd met anti-roken hebben over hun conclusie dat meeroken wel ongezond is (87% overeenstemming).

Het is onbegrijpelijk dat de auteurs van dit artikel concluderen dat hun bevindingen erop wijzen dat de inconsistentie van resultaten grotendeels te wijten is aan de publicaties geschreven door auteurs geaffilieerd met de tabaksindustrie. Die conclusie volgt echter geenszins. Ze hebben slechts aangetoond dat er een enorme inconsistentie is en dat de resultaten sterk afhangen van de affiliatie van auteurs. Maar ze hebben niet bepaald of dit te wijten is aan verkeerde conclusies van auteurs die zijn bevooroordeeld voor roken of aan verkeerde conclusies van auteurs die bevooroordeeld zijn tegen roken. De cijfers suggereren zelfs dat het waarschijnlijker is dat de inconsistentie te wijten is aan anti-rookonderzoekers dan aan pro-rookonderzoekers. Het percentage anti-rookonderzoekers dat afwijkt van hun bias (“meeroken is ongezond”) is immers groter dan het percentage pro-rookonderzoekers dat afwijkt van hun bias (“meeroken is niet ongezond”): 13% versus 6%. Als het percentage pro-rookonderzoekers dat objectief is even groot is als het percentage anti-rookonderzoekers dat objectief is, is dit een indicatie voor het gelijk van de pro-rookonderzoekers. Vooral als we in aanmerking nemen dat de mate van overeenstemming van auteurs geaffilieerd met de tabaksindustrie waarschijnlijk nog veel hoger is dan 94%, omdat er een zeer ruime definitie van het begrip affiliatie is gehanteerd.

In de jaren 50 en 60 speelde de tabaksindustrie een lelijke rol door de gevaren van het roken te bagatelliseren. Nu, op het gebied van meeroken, zijn de rollen omgedraaid. De tabaksindustrie concludeert terecht dat meeroken waarschijnlijk niet ongezond is en zeker niet dodelijk, terwijl de anti-rookindustrie een lelijke rol speelt door te beweren dat meeroken wel dodelijk is.

Dosis

Tot slot voor de volledigheid nog de berekening voor mijn hypothetische voorbeeld waarin de dosis rook van een meeroker een duizendste blijkt te zijn van die van een roker. Dit was het hypothetische voorbeeld dat ik in mijn hoofdartikel hierboven noemde:

Er is een simpele reden waarom het heel onwaarschijnlijk is dat passief roken dodelijk is: de dosis is extreem laag. Uit metingen blijkt dat iemand die dagelijks thuis en op het werk wordt blootgesteld aan passief roken slechts ongeveer eenduizendste van de dosis rook binnenkrijgt die een roker binnen krijgt (bron: Covance Laboratories). Dat de orde van grootte van dit getal geloofwaardig is kunnen we zien aan het volgende hypothetische voorbeeld. Stel dat een roker en een meeroker in een kamer van 4 bij 3 bij 2,5 meter zitten. Stel dat de roker de helft van de rook zelf inhaleert en de helft direct de lucht ingaat tijdens het smeulen van de sigaret tussen de trekjes door. De concentratie rook hangt af van de mate van ventilatie, maar laten we er vanuit gaan dat de helft van alle rook van de sigaret 10 minuten lang in de kamer blijft. Verder gaan we uit van twaalf ademhalingen per minuut van 0,5 liter lucht elk. Stel tenslotte dat de meeroker er in de helft van de gevallen bij is als de roker een sigaret rookt. Met deze aannames valt te berekenen dat de meeroker eenduizendste van de dosis rook binnenkrijgt die de roker binnenkrijgt.

Eerst nog wat uitleg over het voorbeeld. Om de berekening makkelijk te maken heb ik gekozen voor een gelijk niveau van rookconcentratie gedurende tien minuten. Dat is uiteraard niet realistisch. Normaal gesproken zal de hoeveelheid rook in de kamer langzaam toenemen tijdens het roken van de sigaret. En als de sigaret opgerookt is zal de rook door ventilatie langzaam weer afnemen. In feite is mijn voorbeeld equivalent aan de denkbeeldige situatie dat de sigaret binnen 0 seconden wordt opgerookt, waarna de relatieve concentratie rook lineair binnen 10 minuten afneemt van 100% naar 0%. Gemiddeld is dan de helft van de rook van de sigaret 10 minuten lang in de kamer en vandaar dat ik dat ook als aanname heb gesteld. Het moge duidelijk zijn dat dit allemaal hypothetische aannames zijn, maar ik denk dat de berekening nuttig is omdat het laat zien dat de orde van grootte van het getal 1/1000 geloofwaardig is.

Nu de berekening. Stel dat de roker de helft van de sigaret in een trekje zou kunnen oproken. Hij neemt dus een trekje, zuigt wat lucht bij zodat hij in totaal 0,5 liter rook/luchtmengsel inademt, en blaast weer uit. (De andere helft van de rook komt direct in de kamer door het smeulen van de sigaret.) Welnu, de 0,5 liter die de roker de kamer inblaast wordt (naar we aannemen gelijkmatig) verdund door alle lucht in de kamer. Gezien de maten van de kamer is de hoeveelheid lucht in de kamer 30X40X25=30.000 liter. De 0,5 liter rooklucht uitgeblazen door de roker wordt dus 60.000 keer verdund. Als de meeroker daar een adem van neemt dan krijgt hij een rook/luchtmengsel van 0,5 liter binnen waarvan de concentratie rook 60.000 keer minder is dan wat de roker binnenkreeg. Maar binnen de tien minuten dat de rook in de kamer is ademt de meeroker 12X10=120 keer in plaats van een keer. We moeten dus de relatieve dosis van 1/60.000 vermenigvuldigen met 120 en komen dan op een relatieve dosis rook van 1/500. Maar we hadden aangenomen dat slechts de helft van alle rook in de kamer blijft. Dus we moeten dit getal nog delen door twee en komen dan op 1/1000. Daar staat tegenover dat we nu alleen de door de roker uitgeblazen rook hebben bekeken. Maar we gingen ervan uit dat er even veel rook direct de kamer ingaat door het smeulen van de sigaret. Dus moeten we weer vermenigvuldigen met twee en komen dan weer op een relatieve dosis van 1/500. Vervolgens rest nog de aanname dat de meeroker er in de helft van de gevallen bij is als de roker rookt. Dus moeten we weer delen door twee en komen uiteindelijk weer terug op een relatieve dosis van 1/1000.

Maar stel nu dat de roker de helft van de sigaret niet in een trekje oprookt, maar in tien trekjes. Dat verandert niets aan de hoeveelheid rook die de meeroker binnenkrijgt. De hoeveelheid rook die de kamer binnenkomt blijft immers gelijk. Het verandert ook niets aan de dosis rook die de roker binnenkrijgt. Het is immers om het even of hij een sterk geconcentreerd trekje neemt of tien trekjes die elke een tiende zo sterk zijn. Dus hoeveel trekjes de roker ook neemt, de uitkomst 1/1000 verandert niet. En als de roker tijdens een trekje bijvoorbeeld niet 0,5 liter lucht inademt, maar 1 liter, dan verandert er ook niets. Wederom krijgt de meeroker evenveel binnen, want de hoeveelheid rook die de kamer binnenkomt blijft gelijk. En de roker krijgt ook evenveel binnen. Hij neemt als het ware een trekje dat dubbel zo groot is, maar dat wordt gecompenseerd doordat het ook dubbel verdund is.

Links

Email: henry@sturman.net