EPA 9: NKI tegen Europees onderzoeksrapport

Passief roken en longkanker: een nieuw rapport in perspectief

Begin deze zomer laaide in Nederland weer de discussie op over de gezondheidseffecten van passief roken. Directe aanleiding vormde de presentatie – door de directeur van de sigarettenfabrikant Philip Morris Europe -van een wetenschappelijk rapport dat door een Europese werkgroep van 6 deskundigen werd opgesteld over passief roken in relatie tot het risico van longkanker.’ De conclusie van dit rapport luidt dat er onvoldoende bewijs is dat omgevingstabaksrook het risico van longkanker verhoogt. In samenhang hiermee verschenen vervolgens advertenties waarin de tabaksgigant de gezondheidsrisico’s van passief roken als geringer beoordeelde dan die verbonden aan de consumptie van onder andere peper, koekjes, gechloreerd drinkwater en melk. Deze reclamecampagne, die in strijd bleek te zijn met de Nederlandse Reclame Code, leidde tot zoveel discussies in de media dat het Philip Morris’ rapport bijna werd vergeten. Toch is ons gebleken dat het rapport zijn weg heeft gevonden naar veel Nederlandse bedrijven, gezondheidszorg- en overheidsinstellingen. Een nadere beschouwing van het rapport lijkt ons dan ook op zijn plaats.

Enkele jaren geleden is aan het onderwerp passief roken en longkanker in dit tijdschrift ook aandacht besteed.²‘⁶ De aanleiding was toen het verschijnen van het rapport van de Amerikaanse Environmental Protection Agency (EPA) en de vertaling van de daarin gemaakte risicoschatting naar de Nederlandse situatie.⁷ Het EPA-rap-port is in samenwerking met een breedsamengestelde groep deskundigen opgesteld en aan de definitieve versie gingen twee concepten vooraf die becommentarieerd zijn door een groot aantal onafhankelijke experts en commissies. De conclusie van dit rapport luidt dat bewezen is dat omgevingstabaksrook carcinogeen is voor de mens. Deze conclusie was onder meer gebaseerd op een meta-analyse van alle 31 op dat moment beschikbare epidemiologische onderzoeken naar passief roken en longkanker. Voor de Amerikaanse situatie werd berekend dat het risico van longkanker met 19% toenam door blootstelling aan omgevingstabaksrook (relatief risico (RR): 1,19; 95% -betrouwbaarheidsinterval (95%-BI): 1,04-1,35). Deze conclusies van de EPA worden in het rapport van de Europese werkgroep aangevochten. In dit artikel houden wij de door de werkgroep gevolgde argumentatie tegen het licht.

Een opmerkelijk gegeven is dat in de werkgroep geen epidemioloog was opgenomen. De leden zijn vooral deskundig op terreinen van toxicologie, farmacologie, genetica en moleculaire biologie. De afwezigheid van epidemiologische expertise in de groep is opvallend, omdat de precieze relatie tussen passief roken en het risico van longkanker bij de mens alleen kan worden vastgesteld in epidemiologisch onderzoek. Bovendien bestaat een belangrijk deel van het rapport uit een uitvoerige evaluatie van de epidemiologische onderzoeken die op dit gebied zijn uitgevoerd. In het navolgende geven wij eerst op hoofdpunten commentaar op deze evaluatie. Vervolgens gaan wij in op de twijfels van de werkgroep omtrent de biologische plausibiliteit van de relatie tussen passief roken en longkanker.

EPIDEMIOLOGIE: VERTEKENING VAN DE RESULTATEN

In het rapport wordt bij het epidemiologische onderzoek naar blootstelling aan omgevingstabaksrook een onderverdeling gemaakt in drie categorieën: blootstelling op de werkplek, in de vroege jeugd en door de partner. Geconcludeerd wordt dat de resultaten van het epidemiologische onderzoek onvoldoende bewijs vormen om het verband tussen passief roken en longkanker als causaal aan te merken. De werkgroep baseert deze conclusie vooral op de resultaten van de onderzoeken naar blootstelling aan omgevingstabaksrook op de werkplek en in de vroege jeugd. Zo bedroeg bijvoorbeeld het gecombineerde RR op longkanker voor alle werkplekonderzoeken samen 1,04 (95%-BI: 0,95-1,14). De onderzoeken naar blootstelling aan omgevingstabaksrook door de partner – de overgrote meerderheid van de tot nu toe verrichte onderzoeken op dit gebied – acht de werkgroep minder betrouwbaar, omdat er in die onderzoeken een grote gevoeligheid voor vertekening (bias) zou zijn. Dit is onzes inziens echter een misvatting. De in het rapport genoemde mogelijkheden van bias in de partneronderzoeken gelden namelijk evenzeer voor de werkplekonderzoeken en de onderzoeken naar blootstelling op de kinderieeftijd. Bovendien is in de werkplekonderzoeken en de kinderleeftijdonderzoeken de blootstelling aan omgevingstabaksrook vee! minder betrouwbaar vast te stellen. Het is namelijk veelal moeilijker om zich het rookgedrag van collega’s of ouders te herinneren dan dat van de partner. Meetfouten die hierdoor ontstaan, kunnen ertoe leiden dat onderzoekspersonen in verkeerde blootstellingcategorieën worden ingedeeld (misclassificatiebias), hetgeen in het algemeen leidt tot een onderschatting van het werkelijke risico. Een bijkomend probleem is dat de mate van blootstelling op de werkplek vaak aanzienlijk lager is dan in de thuissituatie, waardoor het effect van de blootstelling op het risico van longkanker veel moeilijker is vast te stellen. Naar onze mening dient de beoordeling van de causaliteit van het verband tussen passief roken en longkanker dan ook vooral gebaseerd te zijn op de resultaten van onderzoek naar blootstelling aan omgevingstabaksrook door de partner. De EPA baseerde haar conclusie dat passief roken bewezen carcinogeen is zelfs uitsluitend op de resultaten van onderzoek naar blootstelling aan omgevingstabaksrook door de partner.

Zoals de werkgroep terecht opmerkt, is in vrijwel alle epidemiologische onderzoeken naar passief roken een verkeerde classificatie van ‘huidige rokers’ en ‘voormalige rokers’ in de categorie ‘nooit-rokers’ (rokersmisclassificatie) een zeer belangrijke potentiële bron van vertekening van de resultaten. Deze vorm van bias heeft een overschatting van het risico van longkanker bij passieve blootstelling aan rook tot gevolg. Over de grootte van deze bias en de mogelijkheden om ervoor te corrigeren bestaat veel discussie.⁷“⁹ Na ampele afweging besloot de EPA voor deze vorm van bias te corrigeren via de evenwichtige en betrouwbare methode van Wells-Ste-wart.⁷ De werkgroep kiest echter zonder duidelijke motivatie voor correctie volgens de methode van Lee.¹ Naar onze mening leidt deze laatste methode tot te lage effectschattingen, doordat de waarschijnlijkheid van rokers-misclassificatie te hoog wordt ingeschat.

In het rapport van de werkgroep wordt ook uitvoerig stilgestaan bij de mogelijkheid dat de resultaten met betrekking tot passief roken verklaard zouden kunnen worden door een verstorend effect (‘confounding’) van andere leefgewoonten. De auteurs concentreren zich hierbij met name op confounding door voeding. Uit onderzoek naar de relatie tussen voeding en longkanker komen namelijk sterke aanwijzingen dat een hoge consumptie van verse groenten en fruit het risico van longkanker verlaagt.¹⁰ Indien nu zou blijken dat niet-rokers die samenwonen met rokers een lagere consumptie van verse groenten en fruit hebben dan niet-rokers die samenwonen met niet-rokers, zoals de auteurs van het rapport suggereren, zou dit de resultaten kunnen vertekenen in de richting van een groter effect van de blootstelling aan omgevingstabaksrook. Hoewel nog lang niet duidelijk is of niet-rokende partners van rokers minder verse groenten en fruit consumeren, heeft men in 7 onderzoeken wel voor deze potentiële vorm van bias gecorrigeerd.”-¹⁷ In geen van deze onderzoeken bleek correctie voor voedingsfactoren de waargenomen RR’s belangrijk te wijzigen. In het grote en goed uitgevoerde onderzoek van Fontham et al. bleek na correctie voor voedingsfactoren en een groot aantal andere potentiële confounders het risico van longkanker zelfs licht toe te nemen van 1,26 (95%-BI: 1,04-1,54) tot 1,29 (i,04-i,6o)-.¹² In.tegenstelling tot wat de auteurs van het rapport beweren, lijkt het dus niet aannemelijk dat de samenhang tussen passief roken en longkanker verklaard kan worden door een verstorend effect van voeding.

Het is opmerkelijk dat de werkgroep uitsluitend aandacht besteed aan vormen van bias die leiden tot een overschatting van het risico van longkanker. Zo wordt bijvoorbeeld niet besproken dat er.vanwege de achtergrondblootstelling aan omgevingstabaksrook (in restaurants of openbare gelegenheden), in geen enkel onderzoek een controlegroep samengesteld kon worden die helemaal nooit aan omgevingstabaksrook is blootgesteld. Dit heeft tot gevolg dat in alle onderzoeken het werkelijke risico van longkanker door passief roken is onderschat.

EPIDEMIOLOGIE: RECENTE ONDERZOEKSRESULTATEN

Ten opzichte van de meta-analyse van de EPA worden in de evaluatie van de Europese werkgroep 14 nieuwe onderzoeken naar blootstelling aan omgevingstabaksrook door de partner betrokken. ^{11 12 18-29} Het betreft 9 onderzoeken met ‘peer review’.^{11 12 18-24} 4 abstracts,^25-28 en 1 inzending van een consulent van de tabaksindustrie naar een hoorzitting van een Amerikaanse overheidsdienst betreffende passief roken.²⁹ De resultaten van deze 14 onderzoeken komen sterk overeen met die van de publicaties in de EPA-meta-analyse. In 7 van de 9 onderzoeken met peer review,^{12 18 20-24} en in 3 van de 4 abstracts,²⁶–²⁸ was het RR op longkanker > 1. In het onderzoek van de consulent van de tabaksindustrie werd waargenomen dat blootstelling aan omgevingstabaksrook het risico van longkanker juist verlaagde (RR: 0.6.²⁹

Van groot belang bij de interpretatie van de resultaten van epidemiologisch onderzoek zijn de gegevens met betrekking tot de hoogste blootstellingcategorieën. Deze gegevens zijn namelijk minder gevoelig voor misclassificatiebias. Wel zijn deze gegevens, zoals de werkgroep aangeeft, nog steeds gevoelig voor rokersmisclassificatiebias. In alle 17 onderzoeken in het EPA-rapport waarin onderscheid was gemaakt tussen verschillende blootstellingniveaus werd een toegenomen RR voor longkanker in de groepen met de grootste blootstelling gevonden. Het gecombineerde RR voor alle onderzoeken tezamen bedroeg, na correctie voor rokersmisclassificatiebias, voor de groep met de grootste blootstelling 1,81 (95%-BI: 1,60-2,05) en niet 1,38, zoals abusievelijk vermeld wordt in het rapport van de werkgroep. De 14 onderzoeken die na de publicatie van het EPA-rapport zijn uitgekomen geven hetzelfde beeld. In 8 van deze 14 (6 hadden peer review, i was een abstract en i was het onderzoek van de consulent van de tabaksindustrie) werd onderscheid gemaakt naar blootstellingsniveaus.” ^{12 18 19 23 24 28 29} Slechts in 2 onderzoeken, 1 onderzoek met peer review en het onderzoek van de tabaks-consulent, werd geen verhoogd RR op longkanker voor de groep met de hoogste blootstelling waargenomen.^{19 29} Wij concluderen dat de resultaten van de 14 nieuwe onderzoeken geen aanleiding vormen om de conclusies van het EPA-rapport bij te stellen.

BIOLOGISCHE PLAUSIBILITEIT

Niet alleen wordt in het rapport de epidemiologische bewijsvoering geëvalueerd, ook wordt de plausibiliteit van de samenhang tussen passief roken en longkanker tegen het licht gehouden. In de eerste 2 hoofdstukken concluderen de auteurs dat omgevingstabaksrook niet kan worden vergeleken met actief roken. De rook die door de actieve roker wordt ingeademd (hoofdstroomrook) en omgevingstabaksrook zouden daarvoor te zeer van samenstelling verschillen. Tevens wordt gesteld dat de concentraties van 28 onderzochte chemische bestanddelen in omgevingstabaksrook wel 10 tot 1.000.000 keer zo laag zijn als de maximaal toelaatbare concentraties van deze stoffen op de werkplek die in de VS zijn vastgesteld. Hoewel wij het met de auteurs eens zijn dat omgevingstabaksrook wat betreft precieze samenstelling verschilt van hoofdstroomrook, bevat deze echter globaal dezelfde toxische en carcinogene componenten. De concentratie van een aantal carcinogene componenten is zelfs hoger in omgevingstabaksrook dan in hoot’dstroomrook. Zo is de concentratie van de sterk carcinogene vluchtige N-nitrosaminen bijvoorbeeld 20 tot 100 keer zo hoog in omgevingstabaksrook als in hoofdstroomrook.³” Een merkwaardige misser van de werkgroep is de bewering dat in omgevingstabaksrook tot nu toe slechts circa 50 chemische bestanddelen zijn gedetecteerd in tegenstelling tot circa 4000 in hoofdstroomrook. Ondanks het feit dat de chemische samenstelling van omgevingstabaksrook minder goed onderzocht is, zijn tot dusver zeker 300 tot 400 componenten gekarakteriseerd.³⁰

De maximaal toelaatbare niveaus van blootstelling op de werkplek die in het rapport worden aangehaald, lijken ons in geval van passief roken minder relevant. Deze niveaus zijn namelijk gebaseerd op een enkelvoudige blootstelling en niet op blootstelling aan complexe mengsels van toxische stoffen, zoals omgevingstabaksrook.³¹ Verder is een groot aantal van deze blootstellinglimieten gesteld voor andere aandoeningen dan longkanker en werd in een aantal recente Amerikaanse onderzoeken aangetoond dat blootstelling aan omgevingstabaksrook op de werkplek wel degelijk de normwaarde voor blootstelling aan carcinogene agentia kan ‘overschrijden.³²  Opmerkelijk is verder dat de auteurs van het rapport nauwelijks aandacht besteden aan onderzoeksresultaten die de biologische plausibiliteit van het verband ondersteunen. Zo werden in het onderzoek van Hecht et al. in de urine van aan omgevingstabaksrook blootgestelde proefpersonen sterk verhoogde concentraties gevonden van metabolieten van een voor tabaksrook specifieke carcinogene stof (4-(methylmtros-amino)-i-(3-pyridyl)-i-butanol).³³

In de hoofdstukken 6 en 8 gaat de werkgroep in op de vraag of er een drempelwaarde aan te geven is, waaronder kankerverwekkende stoffen geen kanker meer veroorzaken. Anders geformuleerd: is de dosis-effect-curve ook bij lage dosering lineair of buigt de curve.af, zodat er bij lage dosering geen effect meer is? Een reden voor een niet-lineair verband zou kunnen zijn dat beschadiging van DNA door carcinogene stoffen kan worden gerepareerd. Die reparatie is weliswaar nooit feilloos, maar zou effectiever kunnen zijn als de schade beperkt is. Met betrekking tot dit belangrijke toxicologische probleem komt de werkgroep in hoofdstuk 6 tot de conclusie dat er geen harde conclusies te trekken zijn.

Weliswaar is een drempelwaarde voor sommige celsystemen niet onaannemelijk, maar er zijn te weinig gegevens over de carcinogene effecten van omgevingstabaksrook en over het effect van omgevingstabaksrook op de longcellen waar longtumoren uit voortkomen om met zekerheid vast te kunnen stellen of de dosis-effectcurve voor omgevingstabaksrook lineair is of niet.

Het is jammer dat de zorgvuldige analyse in hoofdstuk 6. waaraan de auteurs overigens geen eindconclusie verbinden. in een vreemd daglicht wordt geplaatst door hoofdstuk 8. Hier begeven de auteurs zich op een zijspoor door over te stappen van passief roken op ioniserende straling. Uit de literatuur leiden zij af dat er een drempelwaarde bestaat voor het schadelijke effect van straling en daaruit concluderen zij dat hetzelfde wel zal gelden voor omgevingstabaksrook. Dit lijkt ons geen geoorloofde conclusie. Het hoofdstuk is in belangrijke mate gebaseerd op een recent artikel van Goldman in Science over het risico van kanker bij lage blootstellingsniveaus. Wat de werkgroep kennelijk niet had verwacht, is dat Goldmans artikel in de volgende nummers van Science door correspondenten volstrekt onderuit zou worden gehaald.³⁵‘³⁷ Zelfs een berekening die Goldman had gemaakt, bleek een factor 1000 mis. De correspondentie eindigt niet alleen met een ‘mea culpa’ van Goldman. maar ook met een ondubbelzinnige uitspraak:

‘Again, I am raising the question, not stating that there is a threshold. The case seems still open as to just how linear the response relationship will prove to be when the uncertainties, especially about low doses, are resolved’.³” Onze conclusie is dat de lacunaire gegevens over een mogelijk niet-lineaire dosis-effectrelatie niet gebruikt kunnen worden om de harde epidemiologische aanwijzingen voor een effect van passief roken op het risico van longkanker te ontkrachten. De biochemici zijn voorlopig nog aangewezen op de epidemiologen om dergelijke risico’s te schatten.

IMPLICATIES VAN KLEINE RISICOVERHOGINGEN

Het is duidelijk dat passief roken leidt tot een slechts geringe verhoging van het risico van longkanker. Een sterkere verhoging van het risico (RR > 2,0) was echter ook niet te verwachten, gezien het feit dat het risico van longkanker bij personen die maar enkele sigaretten per dag roken slechts licht verhoogd is. In het rapport van de werkgroep en in het door Philip Morris bijgeleverde informatiepakket wordt veelvuldig gesteld dat aan kleine RR’s (tussen 1,0 en 2,0) geen waarde behoeft te worden gehecht. Als reden hiervoor wordt gegeven dat een lichte risicoverhoging veel gemakkelijker door toeval of vertekening is te verklaren dan een sterke risicoverhoging. In de epidemiologie wordt een geringe verhoging van het RR inderdaad als onbetekenend beschouwd, indien dit het resultaat betreft van één of enkele onderzoeken. De werkgroep verliest echter uit het oog dat aan een geringe risicoverhoging die in een groot aantal onderzoeken is gevonden, die biologisch plausibel is en waarvoor ook nog een dosis-responsrelatie is gevonden, wel degelijk waarde moet worden gehecht. Een kleine verhoging van het risico kan bovendien aanzienlijke implicaties hebben voor de volksgezondheid. Zo kan op grond van een RR van 1.19 uit de Amerikaanse onderzoeken berekend worden dat in Nederland jaarlijks 110-270 personen overlijden aan longkanker ten gevolge van passief roken.²

CONCLUSIE

|)c conclusie van de Europese werkgroep dat er onvoldoende bewijs is om het verband tussen passief roken en longkanker als causaal aan te merken, is ons inziens niet gerechtvaardigd. De resultaten van de recentste epidemiologische onderzoeken ondersteunen de eerdere conclusie van de EPA dat  omgevingstabaksrook een primair longcarcinogeen is. Bovendien slaagt de werkgroep er niet in om aannemelijk te maken dat de resultaten van het epidemiologische onderzoek verklaard kunnen worden door vertekening of een verstorend effect van leefgewoonten. Daarbij getuigt het niet van een objectief wetenschappelijke benadering dat de werkgroep alleen potentiële bronnen van vertekening bespreekt die leiden tot een overschatting van het risico van longkanker. Voorts heeft de werkgroep geen overtuigende argumenten aangedragen om de biologische plausibiliteit van het verband tussen passief roken en longkanker in twijfel te trekken.

Wij zien in het rapport van de Europese werkgroep dan ook geen aanleiding om de conclusie dat er een cau-saal verband is tussen passief roken en longkanker bij te stellen. Er is dan ook alle reden om in het kader van het tabaksontmoedigingsbe!eid verdergaande maatregelen te nemen ter bescherming van de niet-roker.

LITERATUUR

1. Heni’tez J, Idie JR. Krokan HE. Lohman PHM, Roberfroid M, Springall A. Environmental tobacco smoke and lung cancer: an evaluation of the risk. Report of a European Working Groep. London: Philip Morris Europe SA, 1996.
2. Jansen DF, Barneveld TA van. Leeuwen FE van. Een causaal verband tussen longkanker en passief roken: het rapport van de Amerikaanse Environmental Protection Agency. Ned Tijdschr Geneeskd 1994:138:500-3.
3. Wolff FA de. Risico van longkanker door passief roken nog onbewezen. Ned Tijdschr Geneeskd i994;i38:503-6.
4. Barneveld TA v.in. Jansen Dr. Leeuwen FE van. Hel verband lussen passief roken en longkanker. Ned Tijdschr Geneeskd 1994:118:8X3-4.
5. Wolff FA de. Het verband tussen passief roken en longkanker. Ned Tijdschr Geneeskd 1994:138:884.
6. Vandenbroucke JP. Gezondheidsrisico’s door passief roken: tegengestelde resultaten of tegengestelde opinies? Ned Tijdschr Geneeskd 1994:138:507-8.
7. Environmcntal Protection Agency. Respiratory heallh effects of passive smoking: lung cancer and other disorders. Washington. D.C.:Environmental Protection Agency. 1992.
8. Wald NJ. Nanchahal K, Thompson SG. Cuckle HS. Does breathing other people’s tohacco smoke cause lung cancer? BMJ (Clin Res Ed) 1986:293:1217-22.
9. Lee PN. Forey BA. Misclassification of smoking habitsas asourceof bias in the study of environmental tobacco smoke and lung cancer. Stat Med 1996:15:581-605.
10. Ziegler RG, Taylor-Maync S, Swanson CA. Nutrition and lung cancer. Cancer Causes Control 1996:7:157-77.
11. Brownson RC. Alavanja MCR. Hoek ET, Loy TS. Passive smoking and lung cancer in nonsmoking women. Am J Public Health 1992;82:1525-30.
12. Fontham ETH. Correa P. Reynolds P, Wu-Williams A. Butïler PA, Greenberg RS, et al. Environmental tobacco smoke and lung cancer in nonsmoking women. A multicenter study. JAMA 1994:271:1752-9.
13. Dalager NA, Pickle LW. Mason TJ, Correa P, Fontham E. Stem-hagen A, et al. The relation of passive smoking to lung cancer. Cancer Res 1986:46:4808-11.
14. Hirayama T. Dietary habits are of limited importance in influencing the lung cancer risk among Japanese females who never smoked. In: Bieva DJ, Courtois Y, Govaerts M, editors. Present and future of in-door air quality. New York: Elsevier, 1989.
15. Kalandidi A, Katsouyanni K. Voropoulou N, Bastas G, Saracci R. Trichopoulos D. Passive smoking and diet in the etiology of lung cancer among non-smokers. Cancer Causes Control 1990:1:15-21.
16. Shimizu H, Morishita M, Mizuno K, Masuda T, Ogura Y, Santo M, et al. A case-control study of lung cancer in nonsmoking women. To-hoku J Exp Med 1988:154:389-97.
17. Svensson C, Pershagen G. Klominek J. Smoking and passive smoking in relation to lung cancer in women. Acta Oncol 1989,28:623-9.
18. Stockwell HG, Goldman AL, Lyman GH, Noss Cl, Armstrong AW, Pinkham PA, et al. Environmental tobacco smoke and lung cancer risk in nonsmoking women. J Nati Cancer [nst 1992:84:1417-22.
19. Kabat GC, Stellman SD, Wynder EL. Relation between exposure to environmental tobacco smoke and lung cancer in lifetime non-smokers. Am J Epidemiol t995;l42:l4i-8.
20. Miller GH, Golish JA, Cox CE, Chacko DC. Women and lung cancer: a comparison of active and passive smokers with nonexposed nonsmokers. Cancer Detect Prev i994;i8:42i-30.
21. Wang FL, Love EJ, Liu N, Dai XD. Childhood and adolescent passive smoking and the risk of female lung cancer. Int J Epidemiol 1994,23:223-30.
22. Lan Q, Chen W, Chen H, He XZ. Risk factors for lung cancer in non-smokers in Xuanwei County of China. Biomed Environ Sci 1993:6:112-8.
23. Du Y, Lei YX. Exposure to environmental tobacco smoke and lung cancer in Guangzhou China. Proceedings of Indoor Air i993;i:5ll-6.
24. Liu Q, Sasco AJ, Riboli E, Hu MX. Indoor air pollution and lung cancer in Guangzhou, People’s Republic of China. Am J Epidemiol 1993:137:145-54.
25. Shen XB, Wang GX, et al. Analyses and estimates of attributable risk factors for lung cancer in Nanjing, China. International Symposium on lifestyle factors and human lung cancer, Guangzhou. China. 12-16 December 1995 (geciteerd in het rapport van de European Working Group).’
26. Sun XW, Dai XD, et al. Passive smoking and lung cancer among nonsmoking women in Harbin, China. International Symposium on lifestyle factors and human lung cancer, Guangzhou. China, 12-16 December 1995 (geciteerd in het rapport van de Edropean Working Group).’
27. Jöckel KH. Passive smoking. Evaluation of the epidemiological find-ings. Presentation to the Association of German Engineers [VD1 re-ports 888]. Mannheim. colloquium 23-25 april 1991 (geciteerd in het rapport van de European Working Group).’
28. Wang TJ, Zhou BS. Shi J P. Lung cancer among nonsmoking Chinese women: a case-control study. International Symposium on lifestyle factors and human lung cancer. Guangzhou. China. 12-16 December 1995 (geciteerd in hel rapport van de European Working Group).¹
29. Layard MW. Ischemic heart disease. lung cancer and spousal smoking in the national mortality followback survey. Submission to OSHA re Proposed rules. Federal Register vol 59. nr 65, docket nr H-122. 1994 (geciteerd in het rapport van de European Working Group).¹
30. National Research Council. Environmental tobacco smoke: measuring exposures and assessing heallh effects. Washington. D.C.: National Academy Press, 1986.
31. Sanner T. Dybing E, Repace J, Vaino H. Rebuttal to the report: Environmental tobacco smoke and lung cancer: an evaluation of the risk. Oslo: Ministry ol Health and Social Alffairs, 1996.
32. Repace JL. Lowry AH. An enforceable indoor air quality standard for environmental tobacco smoke in the workplace. Risk Anal 1993: 13:463-75.
33. Hecht SS. Carmella SG. Murphy SI:. Akerkar S. Brunneman KD, Hoffmann D. A tobacco-specific lung carcinogen in the urine of men exposed lo cigarette smoke. N Engl .1 Med 1993:329:1543-6.
34. Goldman M. Cancer risk from low-level exposure. Science 1996:271:1821-2.
35. Nussbaum RH. Risks f’rom low doses of radiation [letter|. Science 1996:272:632.
36. Puskin JS, Nelson NS. Risks from low doses of radiation [letter]. Science 1996:272:632-3
37. Pierce DA. Preston DL. Risks l’rom low doses of radiation [letter]. Science 1996:272:632-3.
38. Goldman M. Risks from low doses of radiation: continued [letter]. Science 1996:273:562-4.