Een causaal verband tussen longkanker en passief roken: het rapport van de Amerikaanse Environmental Protection Agency
D.F.JANSEN, T.A.VAN BARNEVELD EN F.E.VAN LEEUWEN
INLEIDING
Sinds de jaren zestig is algemeen bekend dat actief roken de belangrijkste risicofactor voor longkanker is. Het overgrote deel van alle sterfgevallen ten gevolge van longkanker, 80-90%, kan worden toegeschreven aan actief roken.’-3
Al bij een consumptie van enkele sigaretten per dag hebben rokers ten opzichte van niet-rokers een significant toegenomen risico van longkanker.4
Het afgelopen decennium is ook een groot aantal onderzoeken uitgevoerd naar de invloed van zogenaamd passief roken op het risico longkanker te krijgen.5
6 Onder passief roken wordt het inademen van omgevingstabaksrook door een niet-roker verstaan.7 Omgevingstabaksrook bestaat uit de rook die omhoog kringelt aan het uiteinde van de sigaret (nevenstroomrook) en de rook die uitgeademd wordt door de actieve roker. Hoewel nevenstroomrook wat betreft precieze samenstelling verschilt van de rook die door de actieve roker wordt ingeademd (hoofdstroomrook), bevat deze globaal dezelfde toxische en carcinogene componenten. Sommige carcinogene componenten bevinden zich zelfs in hogere concentraties in nevendan in hoofdstroomrook.7 In 1989 concludeerde de Gezondheidsraad dat blootstelling aan omgevingstabaksrook het risico van longkanker waarschijnlijk kan doen toenemen, maar achtte een verantwoorde schatting van het effect van passief roken op het longkankerrisico nog niet mogelijk.7
Begin dit jaar bracht de Amerikaanse Environmental Protection Agency (EPA) een rapport uit waarin geconcludeerd werd dat omgevingstabaksrook een carcinogene stof van groep A is (dat wil zeggen een bewezen carcinogeen voor de mens).8 Geschat werd dat jaarlijks in de V.S. ongeveer 3000 niet-rokers aan longkanker overlijden ten gevolge van blootstelling aan omgevingstabaksrook. Bij kinderen bleek passief roken te leiden tot een grotere incidentie van aandoeningen van de luchtwegen. de longen en het middenoor.
De door de EPA getrokken conclusie over passief roken en longkanker heeft veel discussie in de wetenschappelijke en niet-wetenschappelijke pers veroorzaakt. Wij evalueren hier de methoden gebruikt door de EPA om omgevingstabaksrook als carcinogeen uit groep A te classificeren. Op basis van de gebruikelijke epidemiologische criteria voor causaliteit gaan wij na of de conclusie getrokken door de EPA terecht is. Vervolgens wordt voor Nederland het jaarlijkse aantal sterfgevallen door longkanker ten gevolge van passief roken geschat op basis van de berekeningsmethode van de EPA.8
EPA-metanalyse: methoden
Het effect van passief roken op het risico van longkanker kan alleen
betrouwbaar worden onderzocht bij personen die nog nooit hebben gerookt (zogenaamde nooit-rokers). Het aantal nooit-rokers in de westerse wereld is echter relatief klein, vooral onder mannen. Mede omdat nooit-rokers slechts een gering risico van longkanker hebben, konden in de meeste epidemiologische onderzoeken naar de gevolgen van passief roken slechts relatief kleine aantallen longkankerpatiënten worden opgenomen. Dit is mogelijk een reden waarom in veel onderzoeken geen eenduidig resultaat werd aangetoond. Hoewel enkele onderzoeken ook mannelijke nooit-rokers omvatten, waren de meeste onderzoeken beperkt tot vrouwelijke nooit-rokers. De EPA combineerde in een metanalyse de resultaten van de onderzoeken die naar de samenhang tussen passief roken en longkanker waren uitgevoerd. In deze metanalyse werden 27 patiënt-controleonderzöeken opgenomen (die tezamen ruim 3000 vrouwelijke longkankerpatiënten en 6000 controlevrouwen omvatten) en 4 cohortonderzoeken (waarin tezamen bijna 300.000 vrouwelijke
nooit-rokers in de tijd waren gevolgd). Deze 31 onderzoeken werden uitgevoerd in 8 landen.
De EPA definieerde ‘passief roken’ als blootstelling aan omgevingstabaksrook door alleen de partner, omdat slechts in enkele onderzoeken ook informatie was verzameld over blootstelling op jonge leeftijd en blootstelling op het werk; deze informatie was te beperkt om op te nemen in de metanalyse. In de afzonderlijke onderzoeken werd steeds het risico van longkanker bij vrouwelijke nooit-rokers met een rokende partner vergeleken met het risico van longkanker bij vrouwelijke nooit-rokers met een niet-rokende partner. Vanwege de grote kans op blootstelling aan omgevingstabaksrook buitenshuis, bijvoorbeeld op het werk of in openbare gelegenheden, kon in geen enkel onderzoek een referentiegroep samengesteld worden die helemaal nooit aan omgevingstabaksrook was blootgesteld. Dit had tot gevolg dat in alle onderzoeken het werkelijke risico van longkanker ten gevolge van passief roken werd onderschat. Correctie voor deze achtergrondblootstelling, dat wil zeggen blootstelling aan omgevingstabaksrook door andere bronnen dan de partner, leidt tot een meer valide, hogere schatting van het werkelijke effect van passief roken op het longkankerrisico.
De in de metanalyse opgenomen onderzoeken werden door de EPA afzonderlijk beoordeeld op mogelijke vertekening van de onderzoeksresultaten. Vervolgens werden de onderzoeken gerangschikt op basis van een aantal kwalitatieve kenmerken met betrekking tot onderzoeksopzet en verzameling van de blootstellingsgegevens. Hierdoor werd het mogelijk een onderscheid te maken tussen de verschillende onderzoeken wat betreft de waarde voor de EPA-metanalyse.
Behalve met deze kenmerken werd uiteraard ook rekening gehouden met de grootte van de onderzoeken.
In vrijwel alle epidemiologische onderzoeken naar passief roken is verkeerde classificatie van huidige en voormalige rokers als nooit-rokers (roker-misclassificade) een belangrijke potentiële bron van vertekening van de resultaten. Hierdoor kan men komen tot een te hoge schatting van het risico. In de metanalyse van de EPA werden daarom de relatieve risico’s (RR’s) van de afzonderlijke onderzoeken gecorrigeerd voor rokermisclassificatie, voordat de gecombineerde risico’s per land of van alle onderzoeken tezamen werden berekend.
Een beschermende werking van passief roken ten aanzien van het risico
longkanker te krijgen is biologisch niet plausibel. Om deze reden gebruikte de EPA in de statistische analyse een enkelzijdige test met een 5%-significantieniveau, hetgeen overeenkomt met het gebruik van een
90%-betrouwbaarheidsinterval (BI).
Resultaten van de epa-metanalyse
Op basis van de Amerikaanse onderzoeken werd in de EPA-metanalyse voor de VS een met 19% toegenomen risico van longkanker berekend voor vrouwelijke niet of nooit-rokers met een partner die rookte ten opzichte van vrouwelijke niet- of nooit-rokers zonder partner die rookte (RR: 1,19; BI: 1,04-1,35). Voor West-Europa bedroeg dit gecombineerde RR, gebaseerd op 4 Europese onderzoeken, 1,17 (BI: 0,84-1,62); voor Griekenland werd, op basis van 2 onderzoeken, een gecombineerd RR berekend van 2,01 (BI: 1,42-2,84). Wanneer in de analyses alleen de waardevolste onderzoeken werden opgenomen vielen de geschatte risico’s niet noemenswaardig anders uit.
In een aantal onderzoeken was bovendien informatie verzameld over de mate van blootstelling aan omgevingstabaksrook. De definitie van grote blootstelling varieerde per onderzoek (aantal jaren met rokende partner, aantal sigaretten dat de partner per dag rookt of een combinatie). In alle 17 onderzoeken waarin onderscheid was gemaakt tussen verschillende blootstellingsniveaus werd een toegenomen RR voor longkanker in de groepen met de grootste blootstelling gevonden, ook na correctie voor roker-misclassificatie. Het gecombineerde RR voor alle onderzoeken tezamen bedroeg voor de groep met de grootste blootstelling 1,81 (BI: 1,60-2,05), hetgeen betekent dat het risico van longkanker voor deze groep 81% groter is dan voor de groep vrouwen zonder rokende partner. De verschillende definities van de groep met de grootste blootstelling in de diverse onderzoeken beperken echter de interpretatie van deze risicoschatting. In 10 van de 14 onderzoeken waarin informatie was
verzameld over verschillende blootstellingsniveaus werd een statistisch significante positieve trend aangetoond voor één of meerdere blootstellingsmaten.
Een causale samenhang?
In de epidemiologie is een aantal criteria opgesteld op grond waarvan de
causaliteit van een waargenomen verband kan worden beoordeeld.9 De belangrijkste van deze criteria zijn: consistentie, sterkte van de samenhang, het bestaan van een dosis-responsrelatie en biolögische plausibiliteit. Deze criteria worden hier toegepast op de resultaten van de EPA-metanalyse.
Consistentie. In de EPA-metanalyse werden 31 verschillende onderzoeken
opgenomen uit 8 verschillende landen, met verschillende onderzoeksopzetten. In 24 van deze onderzoeken werd een toegenomen risico van longkanker ten gevolge van passief roken waargenomen. In 9 van deze 24 onderzoeken werd een statistisch significante toename van het risico aangetoond. Mede doordat rekening gehouden werd met mogelijk verstorende variabelen en doordat alle afzonderlijke onderzoeken gecorrigeerd werden voor roker-misclassificatie, is het onwaarschijnlijk dat de bevindingen verklaard kunnen worden door steeds dezelfde vertekening van de onderzoeksresultaten. Bovendien bevestigen de resultaten van 2 recente onderzoeken de waargenomen consistentie van de bevindingen.10 11
Sterkte van de samenhang. De waargenomen samenhang tussen passief
roken en longkanker is zwak, waardoor in eerste instantie verklaring door toeval of verstorende factoren mogelijk lijkt. De gecombineerde RR’s voor de meeste landen waren echter wel statistisch significant toegenomen. Bovendien waren de gecombineerde RR’s voor de groepen met de grootste blootstelling groter dan de gecombineerde RR’s die gebaseerd waren op het simpele onderscheid tussen wel of geen blootstelling aan omgevingstabaksrook. Een sterke samenhang, met een RR van
2,0-3,0, was ook niet te verwachten, gezien het feit dat het risico van longkanker bij personen die maar enkele sigaretten per dag roken slechts licht toegenomen is. Het vaststellen van de mate van blootstelling aan omgevingstabaksrook is erg moeilijk, vooral als het de blootstelling in het verleden betreft. Blootstelling doordat de partner rookt, is slechts een ruwe indicator voor de totale blootstelling aan omgevingstabaksrook gedurende het leven. Een preciezere bepaling van de totale levenslange blootstelling, inclusief de blootstelling door andere bronnen dan de partner, zou mogelijk resulteren in een wat hogere schatting van het risico van longkanker ten gevolge van passief roken.7
Dosis-responsrelatie. In 10 van de 14 onderzoeken uit de EPA-metanalyse werd een duidelijke dosis-responsrelatie aangetoond.
Biologische plausibiliteit. Van een causale samenhang kan pas gesproken worden indien deze te verklaren is door bestaande inzichten in biologische werkingsmechanismen. De samenhang tussen passief roken en longkanker lijkt inderdaad biologisch plausibel te zijn.6“8 In de eerste plaats is een oorzakelijk verband tussen actief roken en longkanker bewezen. Zelfs bij een geringe consumptie van sigaretten is een toegenomen risico van longkanker aangetoond.4 In de tweede plaats bevat de rook die wordt ingeademd door een passieve roker globaal dezelfde carcinogene, mutagene en toxische componenten als de rook die wordt ingeademd door een actieve roker, al zijn de concentraties verschillend.6^ Volgens de huidige inzichten bestaat voor genotoxische carcinogenen in beginsel geen drempel van blootstelling waaronder het kankerrisico niet meer toegenomen is.7
8 Ten slotte is overtuigend aangetoond dat bestanddelen van omgevingstabaksrook, waaronder mutagene en carcinogene stoffen, teruggevonden kunnen worden in de lichaamsvloeistoffen van passieve rokers.12
Conclusie. De resultaten van de afzonderlijke onderzoeken, de waargenomen dosis-responsrelatie en de.resulfaten van de EPA-metanalyse ondersteunen de conclusie dat er een samenhang bestaat tussen passief roken en longkanker. Hoewel het waargenomen verband zwak is, is het onwaarschijnlijk dat de samenhang verklaard kan worden door toeval en (of) vertekening van de onderzoeksresultaten. De zeer zorgvuldig uitgevoerde metanalyse van de EPA, gecombineerd met het feit dat voldaan is aan de criteria voor causaliteit, rechtvaardigt naar onze mening de conclusie van de EPA dat passief roken bewezen carcinogeen is voor de mens.
Gezondheidsrisico voor de Nederlandse bevolking
Op basis van de berekeningsmethode beschreven door de EPA,8 hebben wij een schatting van het effect van passief roken op het longkankerrisico voor de Nederlandse bevolking van 35 jaar en ouder gemaakt. Berekend werd de jaarlijkse longkankersterfte ten gevolge van passief roken onder vrouwen en mannen die zelf nooit gerookt hebben, en onder voormalige rokers die minstens 5 jaar geleden gestopt zijn met roken. Verondersteld werd dat passief roken geen noemenswaardige bijdrage levert aan het longkankerrisico (door actief roken) van huidige rokers en het longkankerrisico van voormalige rokers die minder dan 5 jaar geleden gestopt zijn.
In 1991 overleden in Nederland in totaal 1260 vrouwen en 7141 mannen van 35 jaar en ouder aan longkanker.13 Uit verschillende Nederlandse onderzoeken waarin een (ongeselecteerde) steekproef uit de algemene bevolking werd ondervraagd, blijkt dat ongeveer 55% van de vrouwen van 35 jaar en ouder die nooit gerookt hebben, een partner heeft die rookt(e).14–16 Van de mannen van 35 jaar en ouder die nooit gerookt hebben, heeft ongeveer 30% een partner die rookt(e).1516 Twee andere variabelen, noodzakelijk voor de berekening, waren niet precies voor Nederland te bepalen, namelijk het RR van longkanker voor de groep nooit-rokende vrouwen met een rokende partner en de correctiefactor voor achtergrondblootstelling (dat wil zeggen blootstelling aan omgevingstabaksrook door andere bronnen dan de partner). Voor deze twee variabelen werden de waarden gebruikt die ook door de EPA in de berekening van het gezondheidsrisico voor de bevolking werden gebruikt (RR gebaseerd op n Amerikaanse onderzoeken: 1,19 voor nooit-rokende vrouwen met een rokende partner).8 Tevens voerden wij een sensitiviteitsanalyse uit aangaande de invloed van variatie in de verschillende waarden van de variabelen op het resultaat van de schatting.
Schatting. Op basis van de waarden voor de Nederlandse situatie kan berekend worden dat in Nederland jaarlijks ongeveer 50 vrouwen die zelf nooit gerookt hebben, overlijden aan longkanker ten gevolge van passief roken. De sensitiviteitsanalyse leidde tot schattingen tussen de 40 en 60. Voor de schatting van het aantal nooit-rokende mannen dat jaarlijks aan longkanker overlijdt ten gevolge van passief roken heeft de EPA de risicoschattingen voor vrouwen gebruikt, omdat er omtrent het risico van longkanker voor nooit-rokende mannen met een rokende partner nog onvoldoende gegevens zijn. Volgens deze berekeningswijze overlijden jaarlijks in Nederland ongeveer 35 nooit-rokende mannen (van 35 jaar en ouder) aan longkanker ten gevolge van passief roken.
Wanneer wel specifieke cijfers voor mannen worden gebruikt, schatten wij dat jaarlijks in Nederland 90 nooit-rokende mannen aan longkanker overlijden ten gevolge van passief roken. Variatie in de waarden leidde in de sensitiviteitsanalyse tot schattingen van tussen de 30 en 90 nooit-rokende mannen van 35 jaar en ouder die jaarlijks in Nederland aan longkanker overlijden ten gevolge van passief roken.
Het effect van passief roken op het longkankerrisico voor nooit-rokers kan ook weergegeven worden met behulp van het populatie-attributieve risicopercentage.17 Deze epidemiologische maat beschrijft het percentage gevallen van sterfte aan longkanker bij nooit-rokers dat het gevolg is van passief roken. In Nederland is dat percentage ongeveer 30 voor zowel de vrouwen als de mannen van 35 jaar en ouder.
Voorts schatten wij de longkankersterfte ten gevolge van passief roken voor vrouwen en mannen die met roken gestopt zijn. Ruim 70% van de vroeger rokende vrouwen en 41% van de vroeger rokende mannen blijkt een partner te hebben die ooit gerookt heeft.14 {5 Op basis van de sterftecijfers voor vrouwen schatten wij dat 22 vroeger rokende vrouwen en 30 vroeger rokende mannen jaarlijks in Nederland overlijden aan longkanker ten gevolge van passief roken. Wanneer de specifieke sterftecijfers voor mannen toegepast worden, kan worden berekend dat bijna 120 vroeger rokende mannen jaarlijks aan longkanker ten gevolge van passief roken overlijden. De sensitiviteitsanalyse voor de schatting van het effect van passief roken bij voormalige rokers resulteerde in een variatie van 40 tot 120 gevallen van sterfte aan longkanker.
In totaal veroorzaakt passief roken jaarlijks dus 110-270 gevallen van sterfte aan longkanker bij niet-rokers in Nederland. Zoals de grote variatie reeds aangeeft, zijn de schattingen van het effect van passief roken op longkanker voor mannen die nooit gerookt hebben en voor voormalige rokers minder betrouwbaar dan voor nooit-rokende vrouwen. Dit komt doordat bij deze groepen meer onzekerheden bestaan ten aanzien van de keuze van de juiste uitgangswaarden bij de berekening.
Aanbevelingen. Deze schattingen en de reeds aangetoonde schadelijke gevolgen van passief roken voor de gezondheid bij kinderen dwingen tot betere maatregelen ter bescherming van de niet-rokers.7 Vooral de wetgeving met betrekking tot het roken in de werkomgeving zou aangescherpt moeten worden. Als uitgangspunt van beleid zou gekozen moeten worden voor ‘roken verboden tenzij uitdrukkelijk toegestaan’ in plaats van het nu gebruikelijke ‘roken toegestaan tenzij uitdrukkelijk verboden’.18 Uiteindelijk is de roker echter zelf verantwoordelijk voor zijn gedrag, ook in sociale situaties. Het is dan ook te hopen dat het vaststaan van de schadelijke inVloed van passief roken op de gezondheid van de niet-roker een positief effect zal hebben op zowel de aanspreekbaarheid van de roker als de assertiviteit van de niet-roker.
literatuur
1Wynder EL. Graham EA. Tobacco smoking as a possible etiologic factor in bronchogenic carcinoma. JAMA 1950: 143: 329-36.
2 Doll R. Peto R. Mortality in relation to smoking: 20 years’ observations on male British doctors. Br Med J
1976: ii: 1525-36.
3 Doll R. Peto R. The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of
cancer in the United States today. JNCI 1981: 66:1191-308.
4 Blot WJ Fraumeni Jr JF. Passive smoking and lung cancer. JNCI1986: 77 993-1000
5 Wald NJ. Nanchahal K. Thompson SG. Cuckle HS.
Does breathmii o^er peopie’s tohacco smoke cause lunc cancer’? Br Med J
1986:293: [217-22.
6 Meijers JMM. Swaen GMH. Passief roken en longkanker. Ned. Tijdschr Geneeskd 1988: 132. 60-4
7 Gezondheidsraad. Passief roken. Beoordeling van de schadelijkheid van omgevingstabaksrook voor de gezondheid. Den Haag:
Gezondheidsraad. 1990.
8 Environmenial Proiection Agency. Respiratory
health effects of passive smoking: lung cancer and other disorders. Washington
DC Environmental Protection Agency. 1992.
9 Hill AB. The environment and disease: association
or causation? Proc R Soc Med 1965:58:295-300.
10 Brownson RC. Alavanja MCR. Hock ET. Loy TS.
Passive smoking and lung cancer in nonsmoking women. Am J Public Health 1992:82:
1525-30
11 Stockwell HG. Goldman AL. Lyman GH. et al.
Environmental tobacco smoke and lung cancer risk in nonsmoking women. JNCI 1992:
84: 1417-22.
12 Bos RP. Theeuws JLG, Henderson PT. Excretion of mutagens in human urine after passive smoking. Cancer Lett 1983: 19: 85-90.
13 Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS).
Overledenen naar doodsoorzaak. 1991. Serie At. Voorburg: CBS. 1992.
14 Haring MH. Rookus MA. Leeuwen FE van. Beschermt het geven van borstvoeding tegen borstkanker? Een epidemiologisch onderzoek. Ned
Tijdschr Geneeskd 1992: 136:743-6.
15 Brandt PA van den. Bausch-Goldbohm RA. A
prospective cohort study on diet and cancer in the Netherlands. Maastricht:
Universitaire Pers Maastricht. 1993. Proefschrift.
16 Hofman A. Grobbee DE. Jong PTVM
de. Ouweland FA van den. Determinants of disease and disability in the elderly: the Rotterdam elderly study.
Eur J Epidemiol 1991: 7: 403-22.
17 Bouter LM. Dongen MCJM van.
Epidemiologisch onderzoek; opzet en interpretatie.
Utrecht: Bohn Schekema Holkema, 1988.
18 Barneveld TA van, Dalesio OB.
Leeuwen FE van. Een ontmoedigend tabaksontmoedigingsbeleid: pleidooi voor een integrale aanpak. Med Contact 1992: 47: 943-6.
Aanvaard op 29 november 1993
| Het Nederlands Kanker Instituut, afd. Epidemiologie, Plesmanlaan 121, |
| 1066 CX Amsterdam r: c r |
| Mw.ir.D.F Jansen, ir.T.A.van Barneveld en mw.ir.F.E.van Leeuwen, |
| epidemiologen. |
| Correspondemie-adres: mw.ir.F.E.van Leeuwen, |
Uit: Ned Tijdschr Geneeskd 1994 5 maart;138(10)
